高額療養費 | 健康保険法5-1 | 山川靖樹の社労士予備校

健康保険法（5）－1

テキスト本文の開始

第１節高額療養費･･･････････････････････････････200
第２節その他の負担軽減･････････････････････････207

-----------------（200ページ目ここから）------------------

１高額療養費の計算例重要度 ●●

outline

(1) 診療報酬明細書(レセプト)の合算単位の前提知識（明細書作成上のルール）

イ) 1暦月ごと、被保険者及び被扶養者ごと。

ロ) それぞれの病院、診療所、薬局ごと。（平15択）

ハ) 同一の病院等であっても、「医科診療と歯科診療」、「入院診療と通院（外来）診療」はそれぞれ別個に合算する。（平23択）

ニ) 同一世帯であっても、次の場合は、合算対象としない。

a) 複数の被保険者がいるとき（夫婦ともに被保険者の場合等）（平15択）

b) 後期高齢者医療制度の被保険者等であるとき

c) 異なる医療保険制度（国民健康保険等）に加入しているとき

d) 生活保護法の要保護者であって、医療扶助が行われるとき

(2) 具体的事例

	負担割合	負担金(額)	医療費	療養内容
Ａさん(38歳)	3割	45,000円	150,000円	Ｍ病院
Ａさん(38歳)		(18,000円)	( 60,000円)	Ｎ医院
妻(35歳)		(18,000円)	( 60,000円)	－
子( 5歳)	2割	30,000円	150,000円	－
父(73歳)	1割	10,000円	100,000円	通院（外来）
父(73歳)		25,000円	250,000円	入院
母(71歳)		15,000円	150,000円	通院（外来）
小計		161,000円	920,000円	表中( )含む
対象基準額		125,000円	800,000円	表中( )除く
＊Ａさんは上位所得者及び低所得者以外の一般被保険者とし、他の家族はＡの被扶養者とする。＊「医療費」とは、一部負担金又は自己負担額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額のことをいう。