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第２節 保険給付
１ 保険給付の種類 (法29条) 重要度 ●
1) この法律による職務外の事由（通勤を除く）による疾病、負傷若しくは死亡又は出産に関する保険給付は、次のとおりとする。（平16択）
| 保険事故 |
被保険者に関する保険給付 |
被扶養者に関する保険給付
|
疾病
・
負傷 |
療養の給付
入院時食事療養費
入院時生活療養費
保険外併用療養費
療養費
|
家族療養費 |
訪問看護療養費 |
家族訪問看護療養費
|
移送費 |
家族移送費
|
傷病手当金
|
|
高額療養費・高額介護合算療養費
|
死亡 |
葬祭料
|
家族葬祭料 |
出産 |
出産育児一時金 |
家族出産育児一時金
|
出産手当金
|
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2) 職務上の事由若しくは通勤による疾病、負傷、障害若しくは死亡又は職務上の事由による行方不明に関する保険給付は、労働者災害補償保険法の規定による保険給付のほか、次のとおりとする。（平16択）
| 疾病 |
休業手当金
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行方不明 |
行方不明手当金
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障害 |
障害年金、障害手当金、障害差額一時金、障害年金差額一時金、障害前払一時金
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死亡 |
遺族年金、遺族一時金、遺族年金差額一時金、遺族前払一時金
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２ 健康保険との相違点-1 (傷病関連給付・法53条ほか) 重要度 ●
(1) 療養の給付 (法53条)
1) 被保険者又は被保険者であった者の給付対象傷病に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
a) 診察 b) 薬剤又は治療材料の支給 c) 処置、手術その他の治療
d) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
e) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
f) 自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給
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3) 第1項の給付対象傷病は、次に掲げる被保険者又は被保険者であった者の区分に応じ、当該イ～ハに定める疾病又は負傷とする。
イ) ロに掲げる者以外の被保険者
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職務外の事由による疾病又は負傷 |
ロ) 後期高齢者医療の被保険者等である被保険者 |
雇入契約存続中の職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病（当該疾病又は負傷について下船後の療養補償を受けることができるものに限る）
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ハ) 被保険者であった者 |
被保険者の資格を喪失する前に発した職務外の事由による疾病若しくは負傷又はこれにより発した疾病
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4) 自宅以外の場所における療養に必要な宿泊及び食事の支給は、職務上の事由又は通勤による疾病又は負傷についても行うものとする。
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(2) 一部負担金 (法55条)
1) 保険医療機関又は保険薬局から療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、次に掲げる区分に応じ、当該給付につき算定した額に当該定める割合を乗じて得た額を一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない。（平7択）
被保険者の区分 |
一部負担金割合
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イ) 70歳に達する日の属する月以前である場合 |
100分の30
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70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合 |
ロ) ハ（現役並み所得者）以外のとき *1
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100分の20 |
ハ) 政令で定めるところにより算定した報酬の額が政令で定める額（標準報酬月額：28万円）以上であるとき
（平15選） |
100分の30 |
ただし、その者が、下船後の療養補償に相当する療養の給付を受けるときは、この限りでない*2。
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□*1 ロ)に該当する者の一部負担金割合の軽減措置、現役並み所得者の区分が適用されない緩和措置等については、「健康保険法」の一部負担金に係る規定と同様である。
□*2「下船後の療養補償」とは、雇用契約存続中に職務外の事由による傷病を負った場合下船後3月以内において船舶所有者の療養補償として給付されるものである。
