社労士／初級インプット講座／健康保険法6-5 ～山川靖樹の社労士予備校～

保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。
（平10択）（平15択）（平22択）

保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない。
（平3択）（平14択）（平17択）（平21択）

保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、法59条(文書の提出等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

法116条(犯罪又は故意による場合)、法117条(闘争・泥酔等による場合)、法118条1項(少年院施設等に収容された場合)及び法119条(療養に関する指示に従わない場合)の制限の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。この場合において、これらの規定中「保険給付」とあるのは、「当該被扶養者に係る保険給付」と読み替えるものとする。（平22択）

a) まず、不正受給した保険給付は、法58条1項(不正利得の徴収)の規定によって、不正があった部分のすべての費用が徴収される。

b) 次に、給付制限の決定を受けた期間について、所得保障的保険給付（傷病手当金又は出産手当金）が受けられなくなる。（別傷病により療養が必要となっても、所得保障が受けられないペナルティ期間と考えればよい）