社労士／初級インプット講座／健康保険法5-13 ～山川靖樹の社労士予備校～

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健康保険法（5）－13

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(1) 高額介護合算療養費の支給要件 (令43条の2)

 

前年8月1日から7月31日までの期間（「計算期間」という）において、当該保険者の被保険者（計算期間の末日（「基準日」という）において被保険者（日雇特例被保険者、国家公務員共済組合法及び地方公務員等共済組合法に基づく共済組合の組合員並びに私立学校教職員共済法の規定による私立学校教職員共済制度の加入者を除く）である者に限る、「基準日被保険者」という）又はその被扶養者がそれぞれ当該保険者の被保険者又はその被扶養者として受けた療養の規定による保険給付に係る一部負担金等の額と介護保険の利用者負担額の合算額が、介護合算算定基準額を超えるときは、基準日被保険者に対し高額介護合算療養費を支給する。

 

(2) 介護合算算定基準額 (令43条の3)

 

被保険者の区分		介護合算算定基準額（年額）
		＜70歳未満の者を含む 世帯合算の場合＞	＜70歳以上世帯の場合＞
イ)	一般（ロ～ニ以外）	67万円	62万円 (56万円)*1
ロ)	上位所得者	126万円	－
	現役並み所得者	－	67万円
ハ)	低所得者Ａ	34万円	31万円
ニ)	低所得者Ｂ		19万円

 

 

□*1「70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置」に関連して、現在、現役並み所得者以外の者の介護合算算定基準額（年額）は、平成23年7月31日までは「56万円」に据え置かれている(令附則6条)。

 

↓ また…

 

表中の「上位所得者」、「現役並み所得者」、「低所得者Ａ」及び「低所得者Ｂ」は、前述の高額療養費において記載したものと同じ取扱いである。

 

□高額介護合算療養費は、医療（健康保険）及び介護（介護保険）に要した一部負担金等の世帯合算額（「介護合算一部負担金等世帯合算額」という）に対する比率に応じて両保険制度において、その費用をそれぞれ算定する。

 

↓ したがって…

 

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□健康保険法から支給される額は、当該介護合算一部負担金等世帯合算額から介護合算算定基準額を控除した額に「介護合算按分率」を乗じて得た額となる。

 

↓ なお…

 

「介護合算按分率」とは、介護合算一部負担金等世帯合算額に対する健康保険に係る一部負担金等の比率をいう。

 

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※テキスト185～192ページは、過去問のページになっております。