社労士／初級インプット講座／健康保険法4-2 ～山川靖樹の社労士予備校～

【原則的な支給額】

↓ この基準額のことを…

定率支給標準額といい、原則として、7割相当額を償還払いする。

↓ ただし…

柔道整復師の手当（骨折、脱臼、打撲又は捻挫）を受ける必要があるときは、療養の給付ではなく療養費を支給する(昭18.1.30保発796号)。（平15択）（平17択）
また、「骨折、脱臼」については、応急手当を除き、その施術について医師の同意を必要とする(昭24.6医収発662号)。
なお、保険医療機関に入院中の患者の場合は、医師から依頼された柔道整復師の施術を受けたとしても療養費の対象とはならない(平9保険発57号)。（平22択）

緊急疾病で他に適当な保険医療機関等があるにもかかわらず、好んで保険医療機関等以外の病院等において診療又は手当を受けた場合は、療養費は支給しない(昭24.6.6保文発1017号)。
（平2択）（平19択）

事業主が被保険者資格取得届の提出を怠った場合においては、たとえ保険医療機関で受診しても被保険者たる身分を証明できない状態にあることから、療養費の支給に該当するものと認める(昭3.4.30保理1089号)。（平18択）

生血による輸血の場合の血液料金は、療養費として支給される(昭14.5.13社医発336号)。 （平16択）
なお、保存血による輸血については、療養の給付（現物給付）である。

移送時においてその付添人によって行われる医学的管理等について、患者がその費用を実費負担した場合には、医療に要した費用の額の範囲内で移送費とは別に療養費が支給される(平6.9.9保険発119号・庁保険発9号)。（平19択）

保険医療機関で通常行う療養を行っても効果が得られないが、あんま師、はり師等の施術によれば相当の期待が得られる場合で、保険医がその必要性を認め、同意により施術を受けたときは療養費が支給される(昭25.1.19保発4号)。（平17択）

コルセット、関節用装具（「治療用装具」という）のように療養上必要と認められる装具を購入した場合は、療養費が支給される(昭24.4.13保険発167号等)。

「療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき」とは、郡部等の地域において、その地方に保険医療機関等がない場合、又は保険医療機関等があっても保険医が傷病等のために診療に従事することができない場合等が該当し、療養費の支給を認める(昭24.6.6保文発1017号)。
なお、単に保険診療が不評との理由によって保険診療を回避した場合は、認められない。

「やむを得ない場合」とは、a) 被保険者の症状からみて直ちに診療等を受けなければならない緊迫した事態が生じており、b) 保険医療機関を選定する時間的余裕がなかった場合等において、保険者がやむを得ないものと認めた場合である(昭24.6.6保文発1017号)。