（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法5-16

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健康保険法（5）－16

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４ その他の制限 (法119条～法121条) 　　　　　　重要度 ●● 

 

◆療養に関する指示に従わない場合 (法119条)

 

 

保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、保険給付の一部を行わないことができる。
（平10択）（平15択）

 

◆不正の行為による場合 (法120条)

 

 

保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした者に対して、「6月以内」の期間を定め、その者に支給すべき「傷病手当金又は出産手当金」の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りでない。
（平3択）（平14択）（平17択）（平21択）

 

 

□「傷病手当金又は出産手当金」の給付制限とは？

 

a) まず、不正受給した保険給付は、法58条1項(不正利得の徴収)の規定によって、不正分のすべての費用が徴収される。   ↓ 次に…   b) 制限の決定を受けた期間について、所得保障的保険給付（傷病手当金又は出産手当金）が受けられなくなる。（別傷病により療養が必要となっても、所得保障が受けられないペナルティ期間）

 

 

◆文書の提出拒否等による場合 (法121条)

 

□保険者は、保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第59条(文書の提出等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。

 

 

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◆被扶養者への準用 (法122条)

 

□第116条(犯罪又は故意による場合)、第117条(闘争・泥酔等による場合)、第118条第1項(少年院施設等に収容された場合)及び第119条(療養に関する指示に従わない場合)の制限の規定は、被保険者の被扶養者について準用する。この場合において、これらの規定中「保険給付」とあるのは、「当該被扶養者に係る保険給付」と読み替えるものとする。