（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法5-15

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健康保険法（5）－15

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第３節  保険給付の制限

１  犯罪又は故意による場合 (法116条)               重要度 ●● 

 

 

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。
（平3択）（平12択）

 

 

□被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、被扶養者にけがをさせた場合、被扶養者に対する治療は保険給付の対象とならない。（平20択）

 

◆通達による判断基準

 

□被保険者の自殺による死亡は「故意」に基づく事故ではあるが、死亡は“絶対的な事故”であるとともに、この死亡に対する保険給付としての埋葬料は、被保険者であった者に生計を依存していた者で埋葬を行うものに対して支給されるという性質のものであるから法116条後段に該当しないものとして取り扱い、埋葬料を支給しても差し支えない(昭26.3.19保文発721号)。（平9択）（平11択）（平12択）   □自殺未遂による傷病に関しては、療養の給付等又は傷病手当金は、支給しない(昭11.1.9保規394号)。   ↓ ただし…   □精神異常により自殺を企てたものと認められる場合においては、法116条の「故意」に該当せず、保険給付は為すべきものである(昭13.2.10社庶131号)。

 

２  闘争・泥酔等による場合 (法117条)               重要度 ●   

 

 

被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができる。
（平5択）（平17択）（平18択）

 

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３ 少年院施設等に収容された場合 (法118条1項) 　　　重要度 ●● 

 

 

被保険者又は被保険者であった者が、次のいずれかに該当する場合には、疾病、負傷又は出産*1につき、その期間に係る保険給付（傷病手当金及び出産手当金の支給にあっては、厚生労働省令で定める場合*2に限る）は、行わない。

 

イ) 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。   ロ) 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。 （平12択）（平18択）

 

 

□*1 「死亡」に関する保険給付は、行われる。（平10択）

 

↓ また…

 

□被保険者又は被保険者であった者がイ又はロのいずれかに該当する場合であっても、“被扶養者”に係る保険給付は、行われる(2項)。
（平9択）（平10択）（平13択）

 

 

□*2 傷病手当金及び出産手当金の給付の制限に係る「厚生労働省令で定める場合」とは、次のいずれかに該当する場合とする(則32条の2)。

 

a) 少年法の規定による保護処分として少年院若しくは児童自立支援施設に送致され、収容されている場合又は売春防止法の規定による補導処分として婦人補導院に収容されている場合。   b) 懲役、禁錮若しくは拘留の刑の執行のため若しくは死刑の言渡しを受けて刑事施設（少年法の規定により少年院において刑を執行する場合における当該少年院を含む）に拘置されている場合若しくは留置施設に留置されて懲役、禁錮若しくは拘留の刑の執行を受けている場合、労役場留置の言渡しを受けて労役場に留置されている場合又は監置の裁判の執行のため監置場に留置されている場合。

 

↓ なお…

 

□有罪が確定していない者（いわゆる未決勾留者）については、法118条1項の規定は適用されない。