（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法5-14

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健康保険法（5）－14

テキスト本文の開始

 

３ 損害賠償請求権 (法57条) 　　　　　　　　　　　重要度 ●● 

 

◆代位取得による調整 (1項)

 

 

保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額、次条第一項(不正利得の徴収等)において同じ）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む、次項において同じ）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
（平1択）（平6択）（平8択）（平12択）

 

【代位取得（求償）の構造】

 

 

□第三者行為災害による傷病の発生（自動車事故等）であっても、保険給付が行われないわけではない。（平3択）（平6択）（平11択）

 

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□被扶養者が第三者に対して有する損害賠償請求権についても、代位取得する。
（平3択）

 

◆通達による判断基準

 

□損害賠償請求権の権利を取得するのは、法律上当然の取得であって、取得の効力は法律に基づき第三者に対し直接なんらの手続を経ることなくして及ぶもので、保険者が保険給付を行ったときには、その給付の価額の限度において当該損害賠償請求権は当然に移転し、一般の債権譲渡のように、第三者に対する通知又は承諾を必要とするものではない(昭31.11.7保文発9218号)。   □被保険者と第三者との間において示談が成立し、被保険者の有する損害賠償請求権を消滅させた場合であっても、その消滅の効力は、保険者が保険給付の価額の限度において既に取得している第三者に対する損害賠償請求権（示談成立の前に行われた療養の給付等に係る費用）には及ばない(昭31.12.24保文発11285号)。（平12択）

 

◆免責 (2項)

 

 

前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。（平1択）（平12択）（平21択）

 

【免責の構造】

 

 

□被保険者が、実際に損害賠償を受けなくても、第三者に対して有する損害賠償請求権の全部を放棄した場合は、保険者は、それ以後の当該事故に係る保険給付を行う義務が免除される。（平3択）

 

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第２節  給付に関する規定

１  健康保険組合の付加給付 (法53条)                重要度 ●   

 

 

保険者が健康保険組合である場合においては、法定給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。（平12択）

 

 

□付加給付は、健康保険法上の保険事故（疾病、負傷、死亡又は出産）以外のものに関しては行うことができない。

 

２  保険給付の方法 (法56条)                　　　重要度 ●   

 

 

1) 入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料及び家族出産育児一時金の支給は、その都度、行わなければならない。埋葬に要した費用に相当する金額の支給についても、同様とする。

 

2) 傷病手当金及び出産手当金の支給は、前項の規定にかかわらず、毎月一定の期日に行うことができる。

 

３  不正利得の徴収等 (法58条)                      重要度 ●   

 

◆受給者に対する費用徴収 (1項)

 

□偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部*1を徴収することができる。

 

↓ なお…

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□*1 「全部又は一部」とは、偽りその他の不正行為により受けた分が、その一部であることが考えられるので、全部又は一部としたものであって、詐欺その他の“不正行為によって受けた分はすべて”という趣旨である(昭32.9.2保発123号)。

 

◆共同行為者に対する費用徴収 (2項)

 

□前項の場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は保険医療機関において診療に従事する保険医若しくは指定訪問看護に係る主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。

 

◆保険医療機関等に対する徴収金 (3項)

 

□保険者は、保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支払を受けたときは、当該保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に「100分の40」を乗じて得た額を支払わせることができる。（平17択）

 

４  その他の事項 (法59条～法62条)                  重要度 ●   

 

◆文書の提出等 (法59条)

 

□保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、保険給付を受ける者（当該保険給付が被扶養者に係るものである場合には、当該被扶養者を含む）に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

 

◆診療録の提示等 (法60条)

 

□厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる(1項)。   -----------------（144ページ目ここから）------------------   □厚生労働大臣は、必要があると認めるときは、療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた被保険者又は被保険者であった者に対し、当該保険給付に係る診療、調剤又は指定訪問看護の内容に関し、報告を命じ、又は当該職員に質問させることができる(2項)。

 

◆受給権の保護 (法61条)

 

 

保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない。（平8択）（平11択）

 

 

□この権利には、“療養の給付を受ける権利”は含まない。

 

◆租税その他の公課の禁止 (法62条)

 

 

租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない。（平11択）（平18択）