（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法5-12

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健康保険法（5）－12

テキスト本文の開始

 

 

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◆通達による判断基準

 

□資格喪失後受胎したことが明らかな場合でも、資格喪失後6月以内に出産したときは、給付対象となる(昭8.4.25保規142号)。（平3択）   □資格喪失後6月以内に出産した者が健康保険の被扶養者である場合、被保険者本人としての出産育児一時金を受給するか、被扶養者としての家族出産育児一時金を受給するかは、本人の選択による(昭48.11.7保険発99号・庁保険発21号)。 （平7択）（平18択）

 

◆支給額

 

□第101条(出産育児一時金)の規定と同様である。

 

３  船員保険の被保険者となった場合 (法107条)       重要度 ●   

 

 

前3条(傷病手当金又は出産手当金の継続給付、資格喪失後の死亡に関する給付及び資格喪失後の出産育児一時金の給付)の規定にかかわらず、被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは、保険給付は、行わない。（平15択）（平21択）

 

 

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第 ９ 章

保険給付の通則

第１節  他の制度との調整に関する規定 ････････････････ 138 第２節  給付に関する規定 ････････････････････････････ 142 第３節  保険給付の制限 ･･････････････････････････････ 145

 

 

 

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第１節  他の制度との調整に関する規定

 

１ 日雇特例被保険者に係る保険給付との調整(法54条) 重要度 ● 

 

 

被保険者に係る家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、日雇特例被保険者の保険給付の規定により療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。

 

 

□被保険者の被扶養者が“日雇特例被保険者”である場合であって、当該被扶養者が日雇特例被保険者としての保険給付を受けた時は、その限度において、被保険者に対する保険給付が調整される。

 

２  他の法令による保険給付との調整 (法55条)        重要度 ●● 

 

◆労働者災害補償保険法等との調整 (1項)

 

 

被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、「同一の疾病、負傷又は死亡」について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。（平1択）（平3択）（平4択）（平12択）

 

 

 

□健康保険法第55条の規定により、“通勤災害”として給付しないものとするのは、当該事故が通勤災害の範囲に該当するものであるほか、当該被保険者が使用される事業所につき労災保険が適用され又は適用されるべき場合である。

 

↓ なお…

 

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□当該事業所につき労災保険が適用されるべきであるにもかかわらず、その適用が行われていない場合に、その間に発生した通勤災害については、遡って労災保険から給付される(昭48.12.1保険発105号・庁保険発24号)。

 

□“出産”に関する保険給付については、調整されない。