（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法5-5

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健康保険法（5）－5

テキスト本文の開始

 

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□＜Step.1＞ 70歳到達者の“外来負担分”の検証

 

イ) 各自それぞれの負担分を個人単位で合算(集計)する。

 

ロ) 高額療養費算定基準額（この基準額を超えた額が償還払いされる、以下「算定基準額」とする)は、原則として、「12,000円」である。

 

a) 父の負担額は、算定基準額以下であるから支給対象とならない。   b) 母は、15,000円－12,000円＝3,000円が支給される。

 

□＜Step.2＞ 70歳到達者の“世帯合算負担分”の検証

 

イ) 検証Step.1で負担分として判断できるものをすべて合算する。

 

ロ) 算定基準額は、原則として、「44,400円」である。

 

a) 父は、10,000円＋25,000円＝35,000円   b) 母は、12,000円   ↓ ゆえに…   (35,000円＋12,000円)－44,400円＝2,600円が支給される。

 

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２ 高額療養費-1 (世帯合算・法115条) 　　　　　　　重要度 ●●●

 

 

1) 療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（「一部負担金等の額」という）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。（平4択）（平6択）

 

2) 高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

 

 

◆世帯合算に係る高額療養費の支給要件 (令41条1項)

 

□被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者（以下「病院等」という）から受けた療養（食事療養及び生活療養を除く）について、一部負担金等の額（70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、「21,000円」以上のものに限る、「合算対象基準額」という）の合算額から「70歳到達者に係る高額療養費」の規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下「一部負担金等世帯合算額」という）が高額療養費算定基準額を超える場合に支給する。 （平19択）

 

◆世帯合算に係る高額療養費算定基準額 (令42条1項)

【支給額】＝一部負担金等世帯合算額－高額療養費算定基準額

 

被保険者の区分	高額療養費算定基準額
	原則の自己負担限度額	多数回該当
イ) 一般（ロ、ハ以外）	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％	44,400円
ロ) 上位所得者 *1	150,000円＋（医療費－500,000円）×1％	83,400円
ハ) 低所得者 *2	35,400円	24,600円
＊原則：イ（平19択）（平15選）、ハ（平18択）（平19択）   ＊多数回該当：イ（平6択）、ロ（平18択）（平21択）、ハ（平15択）

 

 

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□*1 「上位所得者」とは、療養のあった月の標準報酬月額が「53万円以上」の被保険者又はその被扶養者をいう。

 

□*2 「低所得者」とは、次の者をいう。（平13択）

 

a) 市町村民税非課税者である被保険者若しくはその被扶養者   b) 生活保護法に規定する要保護者である者であって厚生労働省令で定めるものに該当する被保険者若しくはその被扶養者

 

□一部負担金等の合算額の対象とならないもの。

 

a) 食事療養に係る「食事療養標準負担額」及び生活療養に係る「生活療養標準負担額」。 （平8択）（平14択）（平17択）（平9記）   b) 保険外併用療養費に係る「選定療養等についての自費負担分」。

 

□合算対象基準額（21,000円）の基準は、被保険者の区分にかかわりなく適用される。

 

□高額療養費は、被扶養者の療養に要した費用についても対象となるが、“被保険者”に対して支給されるものであって、被扶養者に対して支給されるものではない。
（平4択）（平6択）

 

□治療用補装具等に係る高額療養費は、同一の医療機関におけるそれぞれの費用のみをもって支給対象となるか否かを判断するものであり、当該医療機関におけるレセプトと合算して支給額を決定するものではない(昭48.11.7保険発99号・庁保険発21号)。（平15択）

 

□被保険者又はその被扶養者が同一の月に一の保険医療機関等から“入院療養等”を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた被保険者の所得区分に応じ、保険者は、当該一部負担金の額から療養の区分に応じ当該定める額（高額療養費算定基準額の部分）を控除した額の限度において、当該保険医療機関等に支払うものとする(令43条、平19.3.7保保発0307003号)。＜高額療養費の現物給付化＞ （平20択）（平21択）

 

↓ つまり…

 

保険医療機関等の窓口においては、「自己負担限度額」の限度で支払えばよい。