（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法4-19

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健康保険法（4）－19

テキスト本文の開始

 

 

◆通達による判断基準

 

□労務に服さない期間中に公休日があっても、労務に服さない状態であれば、支給される(昭2.2.5保理659号)。   □出産開始とほぼ同時に被保険者が死亡した場合であっても、医師が胎児を娩出させたときは、出産は生存中に開始され、死亡後であっても出産を完了させたものとして、出産に関する保険給付（休業の事実があれば“産前の出産手当金”も含む）は支給される(昭8.3.14保規61号)。

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◆出産手当金と傷病手当金との調整 (法103条)

 

 

1) 出産手当金を支給する場合においては、その期間、傷病手当金は、支給しない。

 

2) 出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたときは、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払とみなす。（平19択）

 

 

◆出産手当金と報酬等との調整 (法108条1項)

 

 

出産した場合において、報酬の全部又は一部を受けることができる者に対しては、これを受けることができる期間は、出産手当金を支給しない。ただし、その受けることができる報酬の額が、出産手当金の額より少ないときは、その差額を支給する。
（平19択）

 

 

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※テキスト112ページは、メモページになっております。

 

 

 

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第 ６ 章

被扶養者に関する
保険給付

第１節  傷病に関する保険給付 ････････････････････････ 114 第２節  死亡・出産に関する保険給付 ･･････････････････ 118

 

 

 

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第１節 傷病に関する保険給付

１  家族療養費 (法110条)                           重要度 ●●●

 

 

 

1) 被保険者の被扶養者が保険医療機関等のうち自己の選定するものから療養を受けたときは、被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する。（平3択）

 

 

 

□家族療養費は、“被保険者”に対して支給されるものであって、被扶養者に対して支給されるものではない。（平2択）（平4択）（平8択）（平11択）（平19択）

 

□家族療養費は、被扶養者に関する「療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費」に相当する給付を行うものである。
（平8択）（平12択）（平18択）（平19択）（平20択）

 

□保険医療機関等から家族療養費に係る療養を受けようとする者は、“被保険者証”を（被扶養者が70歳に達する日の属する月の翌月以後であるときは、“高齢受給者証”を添えて）当該保険医療機関等に提出しなければならない(則90条)。

 

 

 

2) 家族療養費の額は、イに掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及びロに掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及びハに掲げる額の合算額）とする。（平4択）（平18択）

 

イ	当該療養（食事療養及び生活療養を除く）につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）に次のa)からd)までに掲げる場合の区分に応じ、当該a)からd)までに定める割合を乗じて得た額。
	a) 被扶養者が6歳に達する日以後の最初の3月31日の翌日以後であって70歳に達する日の属する月以前である場合（平21択）	100分の70
	b) 被扶養者が6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である場合	100分の80
	c) 被扶養者（dに規定する被扶養者を除く）が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合	100分の80
	d) 現役並み所得者*1に該当する被保険者の被扶養者が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合	100分の70
ロ	当該食事療養につき算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額）から食事療養標準負担額を控除した額。
ハ	当該生活療養につき算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額）から生活療養標準負担額を控除した額。

 

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□*1 「現役並み所得者」とは、70歳到達者であって、“療養の給付を受ける月の「標準報酬月額」”が「28万円以上」である被保険者をいう。

 

↓ なお…

 

□被保険者及びその被扶養者（70歳到達者に限る）について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が「520万円」に満たない者については、適用しない。
（平18択）

 

□「70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置」に関連して、現在、“現役並み所得者以外の者”の家族療養費の給付割合は、「100分の90」に据え置かれている(平20.2.21保発0221004号)。

 

 

 

□療養についての費用の額の算定に関しては「療養の給付」の額の算定、評価療養又は選定療養を受ける場合にあっては「保険外併用療養費」の額の算定、食事療養についての費用の額の算定に関しては「入院時食事療養費」の額の算定、生活療養についての費用の額の算定に関しては「入院時生活療養費」の額の算定の例による(3項)。

 

□被扶養者が保険医療機関又は事業主医療機関から療養を受けたときは、保険者は、その被扶養者が当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うべき療養に要した費用について、家族療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において、被保険者に代わり、当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うことができる(4項)。＜現物給付の方法＞

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□被扶養者が健康保険組合直営医療機関から療養を受けた場合において、保険者がその被扶養者の支払うべき療養に要した費用のうち家族療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす(6項)。