健康保険法（3）－13
---- 山川予備校事務局 よりお知らせ ----
テキスト内容は、２０１０年度社労士試験対策の社労士初級インプット講座（２０１０年度版）のテキストになります。２０１２年度版（新年度版）テキストは、「山川靖樹の社労士予備校」ＨＰトップにて紹介しておりますので、ご確認ください。
テキスト本文の開始
□一部負担金を支払う場合においては、一部負担金の額に5円未満の端数があるときは、これを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときは、これを10円に切り上げるものとする(法75条)。
□*2 「70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置」により、現在、“現役並み所得者以外の者”の一部負担金の割合は、「100分の10」に据え置かれている(平20.2.21保発0221004号)。
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2) 保険医療機関又は保険薬局は、一部負担金（第75条の2第1項第1号(一部負担金の額の特例)*4の措置が採られたときは、当該減額された一部負担金）の支払を受けるべきものとし、保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、保険者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。
◆*4 一部負担金の額の特例 (法75条の2)
1) 保険者は、災害その他の厚生労働省令で定める特別の事情*5がある被保険者であって、保険医療機関又は保険薬局に一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる。
ロ) 一部負担金の支払を免除すること。
ハ) 保険医療機関又は保険薬局に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。（平20択）
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2) 前項の措置を受けた被保険者は、イの措置を受けた被保険者にあってはその減額された一部負担金を保険医療機関又は保険薬局に支払うをもって足り、ロ又はハの措置を受けた被保険者にあっては一部負担金を保険医療機関又は保険薬局に支払うことを要しない。
□*5 「厚生労働省令で定める特別の事情」は、被保険者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこととする(則56条の2)。
◆保険者が指定する病院等における療養の給付 (法84条)
事業主 |
【原則】療養の給付を受ける者は、その給付を受ける際、第74条(一部負担金)の規定の例により算定した額を、一部負担金として当該病院若しくは診療所又は薬局に支払わなければならない。
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【例外】保険者が健康保険組合である場合においては、規約で定めるところにより、当該一部負担金を減額し、又はその支払を要しないものとすることができる。（平2択）（平12択）（平19択）
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健康保険組合直営医療機関(3項) |
健康保険組合は、規約で定めるところにより、療養の給付を受ける者に、第74条(一部負担金)の規定の例により算定した額の範囲内において一部負担金を支払わせることができる。（平12択）
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◆療養の給付に関する費用 (法76条)
□療養の給付に要する費用の額は、厚生労働大臣が定めるところにより、算定するものとする(2項)。
□保険者は、厚生労働大臣の認可を受けて、保険医療機関又は保険薬局との契約により、当該保険医療機関又は保険薬局において行われる療養の給付に関する療養の給付に要する費用の額につき、前項の規定により算定される額の範囲内において、別段の定めをすることができる(3項)。
□保険者は、保険医療機関又は保険薬局から療養の給付に関する費用の請求があったときは、第70条第1項(保険医療機関又は保険薬局の責務)等の定めに照らして審査の上、支払うものとする(4項)。
□保険者は、前項の規定による審査及び支払に関する事務を「社会保険診療報酬支払基金」（以下「基金」という）又は「国民健康保険団体連合会」（以下「国保連合会」という）に委託することができる(5項)。（平19択）
↓ なお…
□保険者は、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問看護療養費等に係る審査及び支払に関する事務についても、基金又は国保連合会に委託することができる(法85条9項ほか)。
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