（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／一般常識2-5

【法定必須給付】すべての広域連合が必ず実施しなければならない給付。

□療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費、特別療養費 (法56条)

【法定任意給付】条例の定めるところにより、原則として実施しなければならないが、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる給付。（平9択）

□葬祭費、葬祭の給付 (法86条1項)

【任意給付】条例の定めるところにより、実施することができる給付。（平9択）

□傷病手当金 (法86条2項)

被保険者の区分

一部負担金割合

イ) ロに掲げる場合以外の場合

100分の10

ロ) 現役並み所得者*1

100分の30

□所得の額が「145万円以上」であるとき(2項)。

□前項の規定は、次のいずれかに該当する者については、適用しない(3項)。

a) 当該療養の給付を受ける者及びその属する世帯の他の世帯員である被保険者について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円（当該世帯に他の被保険者がいない者にあっては、383万円）に満たない者

b) 当該療養の給付を受ける者（その属する世帯に他の被保険者がいない者であって70歳以上75歳未満の法7条3項に規定する加入者（医療保険各法の加入者）がいるものに限る）及びその属する世帯の加入者について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円に満たない者

□後期高齢者医療広域連合は、一部負担金等の額（高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額（高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）及び介護予防サービス利用者負担額（高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、当該一部負担金等の額に係る療養の給付又は保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し、高額介護合算療養費を支給する。

【支給額】＝一部負担金等の額の合算額－介護合算算定基準額（年額）

被保険者の区分

介護合算算定基準額（自己負担限度額）

イ) 一般（ロ～ニ以外）

56万円

ロ) 現役並み所得者

67万円

ハ) 低所得者Ａ

31万円

ニ) 低所得者Ｂ

19万円

□被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、若しくは負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給（以下「療養の給付等」という）は、行わない。

□被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、その全部又は一部を行わないことができる。

□被保険者又は被保険者であった者が、刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された場合には、その期間に係る療養の給付等は、行わない。

□後期高齢者医療広域連合は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由がなく療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる。

□後期高齢者医療広域連合は、被保険者若しくは被保険者であった者又は後期高齢者医療給付を受ける者が、正当な理由がなく第60条(文書の提出等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる。

□後期高齢者医療広域連合は、後期高齢者医療給付を受けることができる被保険者が保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間（1年6月間）が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする(1項)。

□後期高齢者医療広域連合は、前項に規定する厚生労働省令で定める期間（1年6月間）が経過しない場合においても、後期高齢者医療給付を受けることができる被保険者が保険料を滞納している場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払を一時差し止めることができる(2項)。

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□後期高齢者医療広域連合は、被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者であって、前2項の規定による後期高齢者医療給付の全部又は一部の支払の一時差止がなされているものが、なお滞納している保険料を納付しない場合においては、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、当該被保険者に通知して、当該一時差止に係る後期高齢者医療給付の額から当該被保険者が滞納している保険料額を控除することができる(3項)。

□偽りその他不正の行為によって後期高齢者医療給付を受けた者があるときは、後期高齢者医療広域連合は、その者からその後期高齢者医療給付の価額の全部又は一部を徴収することができる(1項)。

□前項の場合において、保険医療機関において診療に従事する保険医又は第78条第1項(訪問看護療養費)に規定する主治の医師が、後期高齢者医療広域連合に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その後期高齢者医療給付が行われたものであるときは、後期高齢者医療広域連合は、当該保険医又は主治の医師に対し、後期高齢者医療給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる(2項)。

□後期高齢者医療広域連合は、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払等を受けたときは、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる(3項)。