（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／一般常識1-12

a) 当該被保険者の要介護状態の軽減又は悪化の防止のために必要な療養に関する事項

b)指定居宅サービス、指定地域密着型サービス又は指定施設サービス等の適切かつ有効な利用等に関し当該被保険者が留意すべき事項

a) 該当する要介護状態区分

b) *4-b)に掲げる事項に係る認定審査会の意見

□市町村は、通知された認定審査会の審査及び判定の結果に基づき、要介護者に該当しないと認めたときは、理由を付して、その旨を申請に係る被保険者に通知するとともに、当該被保険者の被保険者証を返付するものとする(9項)。

□市町村は、申請に係る被保険者が、正当な理由なしに、第2項の規定による調査（委託された場合にあっては、当該委託に係る調査を含む）に応じないとき、又は診断命令に従わないときは、申請を却下することができる(10項)。

□申請に対する処分は、当該申請のあった日から30日以内にしなければならない。ただし、当該申請に係る被保険者の心身の状況の調査に日時を要する等特別な理由がある場合には、当該申請のあった日から30日以内に、当該被保険者に対し、当該申請に対する処分をするためになお要する期間（「処理見込期間」という）及びその理由を通知し、これを延期することができる(11項)。

□申請をした日から30日以内に当該申請に対する処分がされないとき、若しくは通知がないとき、又は処理見込期間が経過した日までに当該申請に対する処分がされないときは、当該申請に係る被保険者は、市町村が当該申請を却下したものとみなすことができる(12項)。

□認定審査会の委員の定数は、政令で定める基準に従い条例で定める数とする(1項)。

□委員は、要介護者等の保健、医療又は福祉に関する学識経験を有する者のうちから、市町村長（特別区にあっては、区長）が任命する(2項)。（平13択）（平17択）

↓ なお…

□委員の任期は、2年とする。ただし、補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする(令6条1項)。

□都道府県は、認定審査会について地方自治法の規定による共同設置をしようとする市町村の求めに応じ、市町村相互間における必要な調整を行うことができる(1項)。

□都道府県は、認定審査会を共同設置した市町村に対し、その円滑な運営が確保されるように必要な技術的な助言その他の援助をすることができる(2項)。

介護給付の種類(法40条)

負担

予防給付の種類(法52条)

負担

居宅介護サービス費

1割

介護予防サービス費

1割

特例居宅介護サービス費

1割

特例介護予防サービス費

1割

地域密着型介護サービス費

1割

地域密着型介護予防サービス費

1割

特例地域密着型介護サービス費

1割

特例地域密着型介護予防サービス費

1割

居宅介護福祉用具購入費

1割

介護予防福祉用具購入費

1割

居宅介護住宅改修費

1割

介護予防住宅改修費

1割

居宅介護サービス計画費

なし

介護予防サービス計画費

なし

特例居宅介護サービス計画費

なし

特例介護予防サービス計画費

なし

施設介護サービス費

1割

－

－

特例施設介護サービス費

1割

－

－

高額介護サービス費

－

高額介護予防サービス費

－

高額医療合算介護サービス費

－

高額医療合算介護予防サービス費

－

特定入所者介護サービス費

－

特定入所者介護予防サービス費

－

特例特定入所者介護サービス費

－

特例特定入所者介護予防サービス費

－

□市町村は、要介護認定を受けた被保険者（「要介護被保険者」という）のうち居宅において介護を受けるもの（「居宅要介護被保険者」という）が、都道府県知事が指定する者（「指定居宅サービス事業者」という）から当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所により行われる居宅サービス*1（「指定居宅サービス」という）を受けたときは、当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅サービスに要した費用（特定福祉用具の購入に要した費用を除き、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定施設入居者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、滞在に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く）について、居宅介護サービス費を支給する。

□*1 「居宅サービス」とは、訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、福祉用具貸与及び特定福祉用具販売をいい、「居宅サービス事業」とは、居宅サービスを行う事業をいう(法8条1項)。

□市町村は、次に掲げる場合には、居宅要介護被保険者に対し、特例居宅介護サービス費を支給する。

a) 居宅要介護被保険者が、当該要介護認定の効力が生じた日前に、緊急その他やむを得ない理由により指定居宅サービスを受けた場合において、必要があると認めるとき。

b) 指定居宅サービス及び基準該当居宅サービスの確保が著しく困難である離島その他の地域であって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要介護被保険者が、指定居宅サービス及び基準該当居宅サービス以外の居宅サービス又はこれに相当するサービスを受けた場合において、必要があると認めるとき。

□市町村は、要介護被保険者が、当該市町村長が指定する者（「指定地域密着型サービス事業者」という）から当該指定に係る地域密着型サービス事業を行う事業所により行われる地域密着型サービス*2（「指定地域密着型サービス」という）を受けたときは、当該要介護被保険者に対し、当該指定地域密着型サービスに要した費用（認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に要した費用については、食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く）について、地域密着型介護サービス費を支給する。

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□*2 「地域密着型サービス」とは、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護をいい、「地域密着型サービス事業」とは、地域密着型サービスを行う事業をいう(法8条14項)。

□市町村は、居宅要介護被保険者が、特定福祉用具販売*3に係る指定居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅サービス事業を行う事業所において販売される特定福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護被保険者に対し、居宅介護福祉用具購入費を支給する。

□*3 「特定福祉用具販売」とは、居宅要介護者について福祉用具のうち入浴又は排せつの用に供するものその他の厚生労働大臣が定めるもの（「特定福祉用具」という）の政令で定めるところにより行われる販売をいう。

□市町村は、居宅要介護被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅の改修（「住宅改修」という）を行ったときは、当該居宅要介護被保険者に対し、居宅介護住宅改修費を支給する。

□市町村は、居宅要介護被保険者が、都道府県知事が指定する者（「指定居宅介護支援事業者」という）から当該指定に係る居宅介護支援事業を行う事業所により行われる居宅介護支援（居宅サービス計画の作成等、「指定居宅介護支援」という）を受けたときは、当該居宅要介護被保険者に対し、当該指定居宅介護支援に要した費用について、居宅介護サービス計画費を支給する。

□居宅介護サービス計画費の額は、指定居宅介護支援の事業を行う事業所の所在する地域等を勘案して算定される指定居宅介護支援に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該指定居宅介護支援に要した費用の額を超えるときは、当該現に指定居宅介護支援に要した費用の額とする）とする。

□市町村は、要介護被保険者が、次に掲げる施設サービス（「指定施設サービス等」という）を受けたときは、当該要介護被保険者に対し、当該指定施設サービス等に要した費用（食事の提供に要する費用、居住に要する費用その他の日常生活に要する費用として厚生労働省令で定める費用を除く）について、施設介護サービス費を支給する。

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a) 都道府県知事が指定する介護老人福祉施設（「指定介護老人福祉施設」という）により行われる介護福祉施設サービス（以下「指定介護福祉施設サービス」という）

b) 介護保健施設サービス

c) 都道府県知事が指定する介護療養型医療施設（「指定介護療養型医療施設」という）により行われる介護療養施設サービス（「指定介護療養施設サービス」という）

事業者

指定介護老人福祉施設

介護老人保健施設

指定介護療養型医療施設

「老人福祉法」に規定されている特別養護老人ホーム

「老人保健法」に規定されていた老人保健施設

「医療法」に規定されている療養病床等

対象者

身体上、精神上著しい障害があるため常時介護を必要とし、かつ在宅介護が困難な者

病状は安定期にあるが、一定の施設サービスを必要とする者

病状が安定期にある長期療養患者であって一定の施設サービスを必要とする者

入所目的

□可能な限り在宅生活への復帰を念頭にサービスを提供

□在宅における日常生活が可能となった段階で、本人・家族の希望を考慮し、退所後の家庭環境等を踏まえ円滑な退所のための援助をする

□在宅生活への復帰を目指してサービスを提供し可能性を定期的に検討

□退所時には本人や家族に適切な指示を行い、退所後の主治医や居宅介護支援事業者等との密接な連携に努める

□医師が、医学的に入院の必要性がないと判断した場合には退院を指示

□本人や家族に適切な指導を行い、退院後の主治医や居宅介護支援事業者等との密接な連携に努める

内容

入浴、食事等の日常生活の世話、機能訓練、健康管理、療養上の世話

看護、医学的な管理下での介護、機能訓練等の必要な医療、日常生活の世話

療養上の管理、看護、医学的な管理下での介護等の世話、機能訓練等の必要な医療

□市町村は、要介護被保険者が受けた居宅サービス、地域密着型サービス又は施設サービスに要した費用の合計額として政令で定めるところにより算定した額から、当該費用につき支給された居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費、施設介護サービス費及び特例施設介護サービス費の合計額を控除して得た額（「介護サービス利用者負担額」という）が、著しく高額であるときは、当該要介護被保険者に対し、高額介護サービス費を支給する。

□具体的には、「利用者負担世帯合算額」が、次に掲げる額を超える場合に支給する（令22条の2）。

イ) ロ、ハ以外の一般の者

37,200円

ロ) 低所得者Ａ（市町村民税世帯非課税者等）

24,600円

ハ) 低所得者Ｂ（老齢福祉年金受給者等）

15,000円

□市町村は、要介護被保険者の介護サービス利用者負担額（高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）及び当該要介護被保険者に係る健康保険法第115条第1項に規定する一部負担金等の額（高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）その他の医療保険各法又は高齢者医療確保法に規定するこれに相当する額として政令で定める額の合計額が、著しく高額であるときは、当該要介護被保険者に対し、高額医療合算介護サービス費を支給する。

□具体的には、「利用者負担世帯合算額」が、次に掲げる額を超える場合に支給する（令23条の3）。

被保険者の区分

医療合算算定基準額（年額）

＜70歳未満の者を含む
世帯合算の場合＞

＜70歳以上世帯の場合＞

イ)

一般（ロ～ニ以外）

67万円

62万円 *4

ロ)

上位所得者

126万円

－

現役並み所得者

－

67万円

ハ)

低所得者Ａ

34万円

31万円

ニ)

低所得者Ｂ

19万円

□市町村は、要介護被保険者のうち所得の状況その他の事情をしん酌して厚生労働省令で定めるものが、次のa)～d)等に掲げる指定施設サービス等、指定地域密着型サービス又は指定居宅サービス（「特定介護サービス」という）を受けたときは、当該要介護被保険者（「特定入所者」という）に対し、当該特定介護サービスを行う介護保険施設、指定地域密着型サービス事業者又は指定居宅サービス事業者（「特定介護保険施設等」という）における食事の提供に要した費用及び居住又は滞在（「居住等」という）に要した費用について、特定入所者介護サービス費を支給する(1項)。

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a) 指定介護福祉施設サービス、b) 介護保健施設サービス、c) 指定介護療養施設サービス、d) 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 etc.

↓ なお…

□特定入所者介護サービス費の額は、イ及びロの合計額とする(2項)。

イ) 特定介護保険施設等における食事の提供に要する平均的な費用の額を勘案して厚生労働大臣が定める費用の額（「食費の基準費用額」という）から、平均的な家計における食費の状況及び特定入所者の所得の状況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める額（「食費の負担限度額」という）を控除した額

ロ) 特定介護保険施設等における居住等に要する平均的な費用の額及び施設の状況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める費用の額（「居住費の基準費用額」という）から、特定入所者の所得の状況その他の事情を勘案して厚生労働大臣が定める額（「居住費の負担限度額」という）を控除した額

□刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁された者については、その期間に係る介護給付等は、行わない。

□市町村は、自己の故意の犯罪行為若しくは重大な過失により、又は正当な理由なしに介護給付等対象サービスの利用若しくは居宅介護住宅改修費若しくは介護予防住宅改修費に係る住宅改修の実施に関する指示に従わないことにより、要介護状態等若しくはその原因となった事故を生じさせ、又は要介護状態等の程度を増進させた被保険者の当該要介護状態等については、これを支給事由とする介護給付等は、その全部又は一部を行わないことができる。

□市町村は、介護給付等を受ける者が、正当な理由なしに、第23条(文書の提出等)の規定による求めに応ぜず、又は答弁を拒んだときは、介護給付等の全部又は一部を行わないことができる。