（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／一般常識1-6

□第1項に規定する場合において、当該世帯主又は組合員に対し当該被保険者に係る被保険者証が交付されているとすれば第54条第1項(療養費)の規定が適用されることとなるときは、保険者は、療養費を支給することができる(3項)。

□第1項に規定する場合において、被保険者が被保険者資格証明書を提出しないで保険医療機関等について診療又は薬剤の支給を受け、被保険者資格証明書を提出しなかったことが、緊急その他やむを得ない理由によるものと認めるときは、保険者は、療養費を支給するものとする(4項)。

□被保険者が適用除外の事由g)に該当するに至ったためその資格を喪失した場合において、その資格を喪失した際現に療養の給付等を受けていたときは、その者は、当該疾病又は負傷及びこれによって発した疾病について当該保険者から療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給、特別療養費の支給又は移送費の支給を受けることができる(1項)。

 ↓ ただし…

□当該給付は、次のいずれかに該当するに至ったときは、行わない(2項)。

イ) 当該疾病又は負傷につき、健康保険法における日雇特例被保険者の規定による療養の給付、入院時食事療養費の支給、入院時生活療養費の支給、保険外併用療養費の支給、訪問看護療養費の支給、移送費の支給、家族療養費の支給、家族訪問看護療養費の支給又は家族移送費の支給を受けることができるに至ったとき。

ロ) その者が、適用除外の事由a)からf)まで、h)、i)又はk)のいずれかに該当するに至ったとき。

ハ) その者が、他の保険者の被保険者となったとき。

ニ) 被保険者の資格を喪失した日から起算して6箇月を経過したとき。

□被保険者又は被保険者であった者が、次のいずれかに該当する場合には、その期間に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、訪問看護療養費、特別療養費若しくは移送費の支給（以下この節において「療養の給付等」という）は、行わない。

イ) 少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。

ロ) 刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。

□被保険者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、行わない。

□被保険者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって疾病にかかり、又は負傷したときは、当該疾病又は負傷に係る療養の給付等は、その全部又は一部を行わないことができる。

□保険者は、被保険者又は被保険者であった者が、正当な理由なしに療養に関する指示に従わないときは、療養の給付等の一部を行わないことができる。

□保険者は、被保険者若しくは被保険者であった者又は保険給付を受ける者が、正当な理由なしに、第66条(強制診断等)の規定による命令に従わず、又は答弁若しくは受診を拒んだときは、療養の給付等の全部又は一部を行わないことができる。

□保険者は、保険給付に関して必要があると認めるときは、当該被保険者若しくは被保険者であった者又は保険給付を受ける者に対し、文書その他の物件の提出若しくは提示を命じ、又は当該職員に質問若しくは診断をさせることができる。

□保険者は、保険給付を受けることができる世帯主又は組合員が保険料を滞納しており、かつ、当該保険料の納期限から厚生労働省令で定める期間（1年6月）が経過するまでの間に当該保険料を納付しない場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めるものとする(1項)。
（平15択）

□保険者は、前項に規定する厚生労働省令で定める期間（1年6月）が経過しない場合においても、保険給付を受けることができる世帯主又は組合員が保険料を滞納している場合においては、当該保険料の滞納につき災害その他の政令で定める特別の事情があると認められる場合を除き、厚生労働省令で定めるところにより、保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止めることができる(2項)。（平9択）

□保険者は、被保険者資格証明書の交付を受けている世帯主又は組合員であって、保険給付の全部又は一部の支払の一時差止がなされているものが、なお滞納している保険料を納付しない場合においては、厚生労働省令で定めるところにより、あらかじめ、当該世帯主又は組合員に通知して、当該一時差止に係る保険給付の額から当該世帯主又は組合員が滞納している保険料額を控除することができる(3項)。

□保険者が一時差し止める保険給付の額は、滞納額に比し、著しく高額なものとならないようにするものとする。

□保険者が行う保険給付の全部又は一部の支払の一時差止は、被保険者が平成21年10月1日から平成23年3月31日までの間に出産したときに支給する「出産育児一時金以外」の保険給付について行うものとする。

□保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額とする）の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する(1項)。＜求償＞

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□前項の場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責を免かれる。＜控除＞

□保険者は、第1項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険団体連合会であって厚生労働省令の定めるものに委託することができる(3項)。

□偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる(1項)。

□前項の場合において、保険医療機関において診療に従事する保険医又は健康保険法に規定する主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる(2項)。

□保険者は、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払等を受けたときは、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる(3項)。（平6択）

□保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押えることができない。

□租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない。

□指定市町村は、厚生労働大臣の定める指針に従い、国民健康保険事業の運営の安定化に関する計画（以下「安定化計画」という）を定めるとともに、その安定化計画に従い、療養の給付等に要する費用の適正化その他の国民健康保険事業の運営の安定化のための措置を講じなければならない(3項)。

□指定市町村は、前項に規定する措置を講ずるに当たっては、他の市町村、組合、医療保険各法に係る保険者若しくは共済組合又は私立学校教職員共済法の規定により私立学校教職員共済制度を管掌することとされた日本私立学校振興・共済事業団その他の関係者との連携を図ることにより、その効果的な実施に努めるものとする(4項)。

□都道府県は、指定市町村に対して安定化計画の作成に関し必要な助言及び指導を行うとともに、安定化計画の達成に必要な措置を定め、当該措置に基づいて必要な施策を実施しなければならない(5項)。

□国は、指定市町村に対しては安定化計画の作成に関し、都道府県に対しては前項に規定する措置に関し必要な助言及び指導を行うとともに、安定化計画の達成に必要な措置を講じなければならない(6項)。

イ) 被保険者に係る療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の額の合算額から国民健康保険に関する特別会計への繰入れ等の規定による繰入金の2分の1に相当する額を控除した額

ロ) 前期高齢者納付金及び後期高齢者支援金並びに介護納付金の納付に要する費用の額（高齢者医療確保法の規定による前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額）

□市町村が確保すべき収入を不当に確保しなかった場合においては、国は、政令の定めるところにより、前条の規定により当該市町村に対して負担すべき額を減額することができる(1項)。

□前項の規定により減額する額は、不当に確保しなかった額をこえることができない(2項)。

□「国」は、国民健康保険の財政を調整するため、政令の定めるところにより、市町村に対して調整交付金を交付する(1項)。

□調整交付金の総額は、次に掲げる額の合算額とする。

a) 第70条第1項イ及びロの合算額の見込額の総額から前々年度の基準超過費用額の総額を控除した額（「算定対象額」という）の「100分の9」に相当する額

b) 特別会計への繰入金の総額の4分の1に相当する額

□「都道府県」は、当該都道府県内の市町村が行う国民健康保険の財政を調整するため、政令の定めるところにより、条例で、市町村に対して都道府県調整交付金を交付する(1項)。

□前項の規定による都道府県調整交付金の総額は、算定対象額の「100分の7」に相当する額とする(2項)。

□市町村は、政令の定めるところにより、一般会計から、所得の少ない者について条例の定めるところにより行う保険料の減額賦課又は地方税法に規定する国民健康保険税の減額に基づき被保険者に係る保険料又は国民健康保険税につき減額した額の総額を基礎とし、国民健康保険の財政の状況その他の事情を勘案して政令の定めるところにより算定した額を国民健康保険に関する特別会計に繰り入れなければならない(1項)。

□都道府県は、政令の定めるところにより、前項の規定による繰入金の4分の3に相当する額を負担する(2項)。

□安定化計画を定めた指定市町村は、指定年度の翌々年度において、政令の定めるところにより、一般会計から、当該指定年度の基準超過費用額の2分の1に相当する額を国民健康保険に関する特別会計に繰り入れなければならない(1項)。

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□国及び都道府県は、政令の定めるところにより、前項の規定による繰入金の3分の1に相当する額をそれぞれ負担する(2項)。

□国及び都道府県は、政令の定めるところにより、市町村に対し、高齢者医療確保法の規定による特定健康診査及び特定保健指導（「特定健康診査等」という）に要する費用のうち政令で定めるものの3分の1に相当する額をそれぞれ負担する。

イ) 次に掲げる額の合算額の「100分の32」に相当する額

a) 療養の給付に要する費用の額から当該給付に係る一部負担金に相当する額を控除した額並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給に要する費用の額の合算額から、当該合算額のうち組合特定被保険者に係る額として政令の定めるところにより算定した額（以下「特定給付額」という）を控除した額

b) 前期高齢者納付金及び後期高齢者支援金並びに介護納付金の納付に要する費用の額（前期高齢者交付金がある場合には、これを控除した額）から、当該費用の額のうち組合特定被保険者に係る費用の額として政令の定めるところにより算定した額（以下「特定納付費用額」という）を控除した額

ロ) 特定給付額及び特定納付費用額のそれぞれに特定割合を乗じて得た額の合算額