（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／一般常識1-5

□国民健康保険組合（以下「組合」という）は、同種の事業又は業務に従事する者で当該組合の地区内に住所を有するものを組合員として組織する(1項)。

-----------------（10ページ目ここから）------------------

□前項の組合の地区は、1又は2以上の市町村の区域によるものとする。ただし、特別の理由があるときは、この区域によらないことができる(2項)。

□適用除外の事由（h)及びj)を除く）のいずれかに該当する者及び他の組合が行う国民健康保険の被保険者である者は、原則として、組合員となることができない(3項)。

□組合に使用される者で、適用除外の事由（h)及びj)を除く）のいずれにも該当せず、かつ、他の組合が行う国民健康保険の被保険者でないものは、当該組合の組合員となることができる(4項)。

□組合は、法人とする(法14条)。

□組合は、その名称中に「国民健康保険組合」という文字を用いなければならない(1項)。

□組合以外の者は、「国民健康保険組合」という名称又はこれに類する名称を用いてはならない(2項)。

□組合に組合会を置く(1項)。

□組合会は、組合会議員をもって組織するものとし、組合会議員の定数は、組合員の総数の20分の1を下らない範囲内において、規約で定める。ただし、組合員の総数が600人をこえる組合にあっては、30人以上であることをもって足りる(2項)。

□組合会議員は、規約の定めるところにより、組合員が、組合員のうちから選挙する(3項)。

□組合会議員の任期は、3年をこえない範囲内において、規約で定める(4項)。

□次に掲げる事項は、組合会の議決を経なければならない。

a) 規約の変更、b) 借入金の借入及びその方法並びに借入金の利率及び償還方法、 c) 収入支出の予算、d) 決算、e) 予算をもって定めるものを除くほか、組合の負担となるべき契約、f) 準備金その他重要な財産の処分、g) 訴訟の提起及び和解 etc.

□組合員及び組合員の世帯に属する者は、当該組合が行う国民健康保険の被保険者とする。ただし、適用除外の事由（j)を除く）のいずれかに該当する者及び他の組合が行う国民健康保険の被保険者は、この限りでない(1項)。（平19択）

□組合は、規約の定めるところにより、組合員の世帯に属する者を包括して被保険者としないことができる(2項)。

□組合が行う国民健康保険の被保険者は、次のいずれかに該当した場合にその資格を取得する。

イ) 当該組合の組合員若しくは組合員の世帯に属する者となった日

ロ) 適用除外の事由（j)を除く）のいずれにも該当しなくなった日

ハ) 他の組合が行う国民健康保険の被保険者でなくなった日

□組合が行う国民健康保険の被保険者は、次のいずれかに該当した場合にその資格を喪失する。

その日の翌日

その日

イ) 組合員若しくは組合員の世帯に属する者でなくなったとき

ロ) 適用除外の事由（i)及びj)を除く）のいずれかに該当するに至ったとき

イ) 組合員又は組合員の世帯に属する者でなくなったことにより、市町村又は他の組合が行う国民健康保険の被保険者となったとき

ロ) 適用除外の事由i)に該当するに至ったとき

【法定必須給付】すべての保険者が必ず実施しなければならない給付。

□療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、高額療養費及び高額介護合算療養費、特別療養費

【法定任意給付】条例又は規約の定めるところにより、原則として実施しなければならないが、特別の理由があるときは、その全部又は一部を行わないことができる給付。

□出産育児一時金、葬祭費、葬祭の給付 (法58条1項) （平9択）（平18択）

【任意給付】条例又は規約の定めるところにより、実施することができる給付。

□傷病手当金、出産手当金 (法58条2項) （平9択）（平18択）

a) 診察

b) 薬剤又は治療材料の支給

c) 処置、手術その他の治療

d) 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護

e) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

イ) 食事の提供たる療養であって前項e)に掲げる療養と併せて行うもの（医療法に規定する療養病床への入院及びその療養に伴う世話その他の看護であって、当該療養を受ける際、65歳に達する日の属する月の翌月以後である被保険者（以下「特定長期入院被保険者」という）に係るものを除く、以下「食事療養」という）

-----------------（13ページ目ここから）------------------

ロ) 食事の提供たる療養又は温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成たる療養であって前項e)に掲げる療養と併せて行うもの（特定長期入院被保険者に係るものに限る、以下「生活療養」という）

ハ) 評価療養（健康保険法第63条第2項に規定する評価療養をいう）

ニ) 選定療養（健康保険法第63条第2項に規定する選定療養をいう）

被保険者の区分

一部負担金割合

イ) 6歳に達する日以後の最初の3月31日の翌日以後であって70歳に達する日の属する月以前である場合

10分の3

ロ) 6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である場合

10分の2

70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合

ハ) ニ(現役並み所得者)以外のとき

10分の2

ニ) 政令の定めるところにより算定した所得の額が政令で定める額以上*1であるとき

10分の3

＊なお、本書では、70歳に達する日の属する月の翌月以後である者を「70歳到達者」という。

□当該療養の給付を受ける者の属する世帯にある被保険者（70歳到達者である場合に限る）について、政令の定めるところにより算定した所得の額が「145万円以上」であるときとする(2項)。

□前項の規定は、次のいずれかに該当する者については、適用しない(3項)。

a) 70歳到達者たる被保険者であって、療養の給付を受けるものの属する世帯に属する被保険者（70歳到達者に限る）について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円（当該世帯に他の被保険者がいない者にあっては、383万円）に満たない者

b) その属する世帯に他の被保険者がいない者であって、後期高齢者医療の被保険者の資格を取得するに至ったため被保険者でなくなった者（被保険者であった者）を有し、その該当するに至った日（被保険者でなくなった日）の属する月以後「5年を経過する月」までの間にあるもの（「特定同一世帯所属者」という）がいる者である場合は、被保険者及びその特定同一世帯所属者の収入の額が520万円に満たない者

□市町村又は組合は、70歳到達者たる被保険者の属する世帯の世帯主に対し、一部負担金の割合を記載した証（以下「高齢受給者証」という）を、有効期限を定めて交付しなければならない。ただし、被保険者証に一部負担金の割合及び高齢受給者証を兼ねる旨を明記した場合は、この限りではない。

□保険者は、政令の定めるところにより、条例又は規約で、一部負担金の割合を減ずることができる(1項)。

□前項の規定により一部負担金の割合が減ぜられたときは、保険者が開設者の同意を得て定める保険医療機関等について療養の給付を受ける被保険者は、その減ぜられた割合による一部負担金を当該保険医療機関等に支払うをもって足りる(2項)。

□被保険者が前項に規定する保険医療機関等以外の保険医療機関等について療養の給付を受けたときは、保険者は、当該被保険者が当該保険医療機関等に支払った一部負担金と第1項の規定により減ぜられた割合による一部負担金との差額を当該被保険者に支給しなければならない(3項)。

□保険者は、特別の理由がある被保険者で、保険医療機関等に一部負担金を支払うことが困難であると認められるものに対し、次の措置を採ることができる(1項)。

a) 一部負担金を減額すること。

b) 一部負担金の支払を免除すること。

c) 保険医療機関等に対する支払に代えて、一部負担金を直接に徴収することとし、その徴収を猶予すること。

□前項の措置を受けた被保険者は、前項a)の措置を受けた被保険者にあっては、その減額された一部負担金を保険医療機関等に支払うをもって足り、同項b)又はc)の措置を受けた被保険者にあっては、一部負担金を保険医療機関等に支払うことを要しない(2項)。

□入院時食事療養費の額は、当該食事療養につき健康保険法第85条第2項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額とする）から、同項に規定する食事療養標準負担額（以下単に「食事療養標準負担額」という）を控除した額とする(2項)。

□被保険者が保険医療機関について食事療養を受けたときは、保険者は、その世帯主又は組合員が当該保険医療機関に支払うべき食事療養に要した費用について、入院時食事療養費として世帯主又は組合員に対し支給すべき額の限度において、世帯主又は組合員に代わり、当該保険医療機関に支払うことができる(3項)。＜現物給付化＞

□前項の規定による支払があったときは、世帯主又は組合員に対し入院時食事療養費の支給があったものとみなす(4項)。

-----------------（16ページ目ここから）------------------

□保険医療機関は、食事療養に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした世帯主又は組合員に対し、厚生労働省令の定めるところにより、領収証を交付しなければならない(5項)。

□入院時食事療養費の支給は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については、行わない(6項)。

□入院時生活療養費の額は、当該生活療養につき健康保険法第85条の2第2項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額とする）から、同項に規定する生活療養標準負担額（以下「生活療養標準負担額」という）を控除した額とする(2項)。

□入院時生活療養費の支給は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については、行わない(3項)。

□保険外併用療養費の額は、イに規定する額（当該療養に食事療養が含まれるときは、当該額及びロに規定する額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは、当該額及びハに規定する額の合算額）とする。

イ) 当該療養（食事療養及び生活療養を除く）につき健康保険法第86条第2項イの規定による厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額とする）から、その額に被保険者の区分に応じ、一部負担金に掲げる割合（一部負担金の割合が減ぜられたときは、当該減ぜられた割合とする）を乗じて得た額（療養の給付に係る一部負担金について減免の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額とする）を控除した額

ロ) 当該食事療養につき健康保険法第85条第2項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額とする）から、食事療養標準負担額を控除した額

ハ) 当該生活療養につき健康保険法第85条の2第2項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額とする）から、生活療養標準負担額を控除した額

□保険外併用療養費の支給は、介護保険法に規定する指定介護療養施設サービスを行う療養病床等に入院している者については、行わない(3項)。

□療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く）について算定した費用の額から、その額に被保険者の区分に応じ、一部負担金の割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、保険者が定める(3項)。

□前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第45条第2項の規定を、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第52条第2項の規定を、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第52条の2第2項の規定を、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第2項の規定を準用する。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない(2項)。

□訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき健康保険法第88条第4項の規定による厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額から、その額に被保険者の区分に応じ、一部負担金の割合（一部負担金の割合が減ぜられたときは、当該減ぜられた割合とする）を乗じて得た額（療養の給付について減免の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額とする）を控除した額とする。

□被保険者が指定訪問看護事業者について指定訪問看護を受けたときは、保険者は、その世帯主又は組合員が当該指定訪問看護事業者に支払うべき当該指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費として世帯主又は組合員に対し支給すべき額の限度において、世帯主又は組合員に代わり、当該指定訪問看護事業者に支払うことができる(5項)。＜現物給付化＞

□前項の規定による支払があったときは、世帯主又は組合員に対し訪問看護療養費の支給があったものとみなす(6項)。

□指定訪問看護事業者は、指定訪問看護に要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした世帯主又は組合員に対し、厚生労働省令の定めるところにより、領収証を交付しなければならない(8項)。

□保険者は、指定訪問看護事業者から訪問看護療養費の請求があったときは、当該額の算定方法及び次項に規定する準則に照らして審査した上、支払うものとする(9項)。

□指定訪問看護事業者が、国民健康保険の指定訪問看護を提供する場合の準則については、健康保険法に規定する指定訪問看護の事業の運営に関する基準（指定訪問看護の取扱いに関する部分に限る）の例によるものとし、これにより難いとき又はよることが適当と認められないときの準則については、厚生労働省令で定める(10項)。

□指定訪問看護は、療養の給付に掲げる療養に含まれないものとする(11項)。

□指定訪問看護事業者及び当該指定に係る事業所の看護師その他の従業者は、指定訪問看護に関し、厚生労働大臣又は都道府県知事の指導を受けなければならない。

□厚生労働大臣又は都道府県知事は、訪問看護療養費の支給に関して必要があると認めるときは、指定訪問看護事業者又は指定訪問看護事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の看護師その他の従業者であった者（以下「指定訪問看護事業者であった者等」という）に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、指定訪問看護事業者若しくは当該指定に係る事業所の看護師その他の従業者（指定訪問看護事業者であった者等を含む）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該指定訪問看護事業者の当該指定に係る事業所について帳簿書類その他の物件を検査させることができる。

□保険者は、次のいずれにも該当すると認める場合に移送費を支給する。

a) 移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。

b) 移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。

c) 緊急その他やむを得なかったこと。

□高額療養費の支給要件及び支給額について、「特別療養費」の支給を受けている者を含む(令29条の2)。

□高額療養費算定基準額に係る“上位所得者”とは、基準所得額（基礎控除後の所得額）が「600万円を超える者」である(令29条の3)。

□保険者は、一部負担金等の額（高額療養費が支給される場合にあっては、当該支給額に相当する額を控除して得た額）並びに介護保険法に規定する介護サービス利用者負担額（高額介護サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）及び介護予防サービス利用者負担額（高額介護予防サービス費が支給される場合にあっては、当該支給額を控除して得た額）の合計額が著しく高額であるときは、世帯主又は組合員に対し、高額介護合算療養費を支給する。

□ただし、当該一部負担金等の額に係る療養の給付、保険外併用療養費の支給、療養費の支給、訪問看護療養費の支給若しくは特別療養費の支給又は一定の場合に支給される差額の支給を受けなかったときは、この限りでない。