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第 ９ 章

保険給付の通則

第１節  他の制度との調整に関する規定    ･････････････228 第２節  給付に関する規定    ･････････････････････････232 第３節  保険給付の制限    ･･･････････････････････････234

 

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第１節  他の制度との調整に関する規定

 

１  日雇特例被保険者に係る保険給付との調整 (法54条)   重要度 ●   

 

 

被保険者に係る家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費、家族埋葬料又は家族出産育児一時金の支給は、同一の疾病、負傷、死亡又は出産について、日雇特例被保険者の保険給付の規定により療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、埋葬料若しくは出産育児一時金の支給を受けたときは、その限度において、行わない。

 

 

□被保険者の被扶養者が日雇特例被保険者である場合であって、当該被扶養者が日雇特例被保険者としての保険給付を受けたときは、その限度において、被保険者に対する保険給付が調整される。

 

２  他の法令による保険給付との調整 (法55条)           重要度 ●● 

(1) 労働者災害補償保険法等との調整 (1項)

 

 

被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。 （平1択）（平3択）（平4択）（平12択）

 

 

□健康保険法55条の規定により、「通勤災害」として給付しないものとするのは、当該事故が通勤災害の範囲に該当するものであるほか、当該被保険者が使用される事業所につき労災保険が適用され又は適用されるべき場合である。

↓ なお…

当該事業所につき労災保険が適用されるべきであるにもかかわらず、その適用が行われていない場合に、その間に発生した通勤災害については、遡って労災保険から給付される(昭48.12.1保険発105号・庁保険発24号)。

 

□「出産」に関する保険給付については、調整されない。

 

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(2) 介護保険法との調整 (2項)

 

 

被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

 

 

□介護保険適用病床に入院している要介護被保険者である患者が、急性増悪により密度の高い医療行為が必要となったが、患者の状態等により患者を医療保険適用病床に転床させず、当該介護保険適用病床において緊急に医療行為が行われた場合は、介護保険から給付される部分に相当する療養を除いて、その給付は医療保険から行う(平12.3.31保険発55号)。（平21択）

 

□「死亡又は出産」に関する保険給付については、調整されない。（平22択）