社労士/初級インプット講座/健康保険法5-4 ~山川靖樹の社労士予備校~

社労士試験対策の決定版!山川靖樹プロデュースの社労士初級レベルのインプット講座!「健康保険法5-4:現役並み所得者」

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□*1「70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置」に関連して、現在、現役並み所得者以外の者の家族療養費の給付割合は、「100分の90」に据え置かれている(平22.1.29保発0129017号)。

 

□*2「現役並み所得者」とは、70歳到達者であって、療養の給付を受ける月の標準報酬月額が「28万円以上」である被保険者をいう。

 

↓ なお…

 

被保険者及びその被扶養者(70歳到達者に限る)について厚生労働省令で定めるところにより算定した収入の額が520万円に満たない者については、適用しない。(平18択)

 

(3) 受給方法 (3項~6項)

 

条文

 


3) 療養についての費用の額の算定に関しては、保険医療機関等から療養(評価療養及び選定療養を除く)を受ける場合にあっては療養の給付の額の算定、保険医療機関等から評価療養又は選定療養を受ける場合にあっては保険外併用療養費の額の算定、食事療養についての費用の額の算定に関しては、入院時食事療養費の額の算定、生活療養についての費用の額の算定に関しては、入院時生活療養費の額の算定の例による。

 

4) 被扶養者が保険医療機関又は事業主医療機関から療養を受けたときは、保険者は、その被扶養者が当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うべき療養に要した費用について、家族療養費として被保険者に対し支給すべき額の限度において被保険者に代わり、当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うことができる。<現物給付の方法

 

5) 前項の規定による支払があったときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。

 

6) 被扶養者が健康保険組合直営医療機関から療養を受けた場合において、保険者がその被扶養者の支払うべき療養に要した費用のうち家族療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、被保険者に対し家族療養費の支給があったものとみなす。

 

 

(4) 家族療養費の額の特例 (法110条の2)

 

条文

 


1) 保険者は、法75条の2第1項(一部負担金の額の特例)に規定する被保険者の被扶養者に係る家族療養費の支給について、前条第2項(家族療養費の給付)に定める割合を、それぞれの割合を超え100分の100以下の範囲内において保険者が定めた割合とする措置を採ることができる。

 

2) 保険者は、被扶養者が保険医療機関又は保険薬局に支払うべき療養に要した費用について、当該療養につき算定した費用の額(その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額)を保険医療機関又は保険薬局に対して支払い、当該支払をした額から家族療養費として被保険者に対し支給すべき額を控除した額をその被扶養者に係る被保険者から直接に徴収することとし、その徴収を猶予することができる

 

 

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2  家族訪問看護療養費 (法111条)                         重要度 ●   

 

(1) 支給要件

 

条文

 


1) 被保険者の被扶養者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときは、被保険者に対し、その指定訪問看護に要した費用について、家族訪問看護療養費を支給する。
(平15択)(平17択)(平19択)

 

2) 家族訪問看護療養費の額は、当該指定訪問看護につき指定訪問看護に要する平均的な費用の額を勘案して定める厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額に法110条2項イa)からd)まで(家族療養費の給付割合)の区分に応じ、当該定める割合を乗じて得た額(家族療養費の支給について家族療養費の額の特例の規定が適用されるべきときは、当該規定が適用されたものとした場合の額)とする。

 

 

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□家族訪問看護療養費は、被保険者に対して支給されるものであって、被扶養者に対して支給されるものではない。(平21択)

 

3  家族移送費 (法112条)                                 重要度 ●   

 

条文

 


1) 被保険者の被扶養者が家族療養費に係る療養を受けるため、病院又は診療所に移送されたときは、家族移送費として、被保険者に対し、法97条1項(移送費の支給)の厚生労働省令で定めるところにより算定した金額を支給する。(平9択)(平10択)(平19択)

 

2) 移送費は、厚生労働省令で定めるところにより、保険者が必要であると認める場合に限り、支給するものとする。

 

 

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□家族移送費は、被保険者に対して支給されるものであって、被扶養者に対して支給されるものではない。(*償還払い(現金給付)である)

 

□家族移送費の額は、最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定した金額とする。ただし、現に移送に要した費用の金額を超えることができない(則95条)。
(平10択)

 

□家族移送費は、一部負担金に相当する負担がない。(平9択)

 

◆家族移送費の支給が必要と認める場合 (則95条)

 


保険者は、被保険者の被扶養者が次のいずれにも該当すると認める場合に家族移送費を支給する。

 

a) 移送により健康保険法に基づく適切な療養を受けたこと。

 

b) 移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。

 

c) 緊急その他やむを得なかったこと。

 

 

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第2節  死亡・出産に関する保険給付

1  家族埋葬料 (法113条)                                 重要度 ●● 

 

条文

 


被保険者の被扶養者が死亡したときは、家族埋葬料として、被保険者に対し、法100条1項の政令で定める金額(5万円)を支給する。(平4択)(平8択)(平11択)