（２０１０年度版）社労士初級インプット講座／健康保険法6-6

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健康保険法（6）－6

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６  特別療養費 (法145条)                           重要度 ●   

 

 

□日雇特例被保険者に対する保険給付は、現に所持する日雇特例被保険者手帳（以下「手帳」）によって、健康保険印紙（以下「印紙」）の貼付枚数を確認して行われる。

 

↓ とするならば…

 

新規に手帳の交付を受けて間もない場合又は手帳に印紙を貼るべき余白がなくなったことにより手帳を返納した後、新しく交付を受けた場合等においては、日雇特例被保険者であるにもかかわらず、現に所持する手帳について印紙の納付状況の確認ができないという事態が生ずる。

 

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↓ そこで…

 

□こうした労働者の保護を図るため、その所持する手帳について印紙の納付状況の確認ができるようになるまでの間（具体的には、「前2箇月」が経過するまで）、通常の保険給付と同様の給付ができる制度が規定されている。（平14択）

 

	3月（新規加入）	4月	5月	6月
Ａさん	3/1交付	4/30	5/1確認可能
Ｂさん	3/2交付		5/31	6/1確認可能

 

 

1) 次のいずれかに該当する日雇特例被保険者でその該当するに至った日の属する月の「初日から起算して3月」（月の初日に該当するに至った者については、「2月」）を経過しないもの又はその被扶養者が、特別療養費受給票*1を保険医療機関等のうち自己の選定するものに提出して、そのものから療養を受けたとき、又は特別療養費受給票を指定訪問看護事業者のうち自己の選定するものに提出して、そのものから指定訪問看護を受けたときは、日雇特例被保険者に対し、その療養又は指定訪問看護に要した費用について、特別療養費を支給する。（平14択）

 

イ) 初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者。   ロ) 1月間若しくは継続する2月間に通算して26日分以上又は継続する3月ないし6月間に通算して78日分以上の保険料が納付されるに至った月において日雇特例被保険者手帳に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなり、又はその月の翌月中に日雇特例被保険者手帳を返納した後、初めて日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者。   ハ) 前に交付を受けた日雇特例被保険者手帳（前に2回以上にわたり日雇特例被保険者手帳の交付を受けたことがある場合においては、最後に交付を受けた日雇特例被保険者手帳）に健康保険印紙をはり付けるべき余白がなくなった日又はその日雇特例被保険者手帳を返納した日から起算して1年以上を経過した後に日雇特例被保険者手帳の交付を受けた者。

 

 

 

□*1「特別療養費受給票」は、イ～ハのいずれかに該当する日雇特例被保険者でその該当するに至った日の属する月の初日から起算して3月を経過していないものの申請により、保険者が交付する(5項)。

 

↓ なお…

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□日雇特例被保険者は、特別療養費受給票の交付を申請しようとするときは、「協会又は委託市町村」に“日雇特例被保険者手帳”を提出しなければならない(則130条)。

 

□特別療養費の支給期間内であっても、当該疾病又は負傷につき、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給又は介護保険法の規定による居宅介護サービス費の支給、介護予防サービス費の支給等の支給を受けることができるときは、特別療養費の支給は行わない(1項ただし書き)。

 

 

2) 特別療養費の額は、保険医療機関等から受けた療養についてはイに掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及びロに掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及びハに掲げる額の合算額）とし、指定訪問看護事業者から受けた指定訪問看護についてはニに掲げる額とする。（平3択）

 

イ) 当該療養（食事療養及び生活療養を除く）につき算定された費用の額（その額が、現に当該療養等に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養等に要した費用の額、以下同様）の100分の70に相当する額
ロ) 当該食事療養につき算定された費用の額から食事療養標準負担額を控除した額
ハ) 当該生活療養につき算定された費用の額から生活療養標準負担額を控除した額
ニ) 当該指定訪問看護につき算定された費用の額の100分の70に相当する額
□療養又は指定訪問看護を受ける者が6歳に達する日以後の最初の3月31日以前である場合(3項)	100分の80
□療養又は指定訪問看護を受ける者が70歳に達する日の属する月の翌月以後である場合(4項)	100分の80 *2
□“現役並み所得者”に該当する被保険者若しくはその被扶養者が70歳に達する日の属する月の翌月以後であるの場合	100分の70

 

 

 

□*2 「70歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置」に関連して、現在、“現役並み所得者以外の者”の特別療養費の支給割合は、「100分の90」に据え置かれている(平20.2.21保発0221004号)。

 

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□特別療養費に係る自己負担額は、高額療養費及び高額介護合算療養費の対象となる(法147条、法147条の2)。

 

□特別療養費の支給は、日雇特例被保険者が適用除外の承認を受けたときは、その承認により日雇特例被保険者とならないこととなった日以後、日雇特例被保険者が日雇特例被保険者手帳を返納したときは、返納の日の翌日以後は、行わない(法146条)。